LP SINDROM NEFROTIK

LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK

1. A.    Definisi

Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai oleh peningkatan protein dalam urin secara bermakna , penurunan albumin dalam darah (hipoalbuminemia), edema, dan serum kolestrol yang tinggi dan lipoprotein densitas rendah (hiperlipidemia). Tanda-tanda tersebut dijumpai di setiap kondisi yang sangat merusak membran kapiler glomerulus dan menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus¹. Kadang-kadang terdapat hematuria, dan penurunan fungsi ginjal. Insiden tertinggi pada anak usia 3-4 tahun, rasio laki-laki dibanding dengan perempuan adalah 2:1².

1. B.     Etiologi

Sindrom nefrotik belum diketahui sebab pastinya, secara umum penyebab dibagi menjadi berikut² :

1. Sindrom Nefrotik Bawaan

Adanya reaksi fetomaternal terhadap janin ataupun karena gen resesif autosom menyebabkan sindrom nefrotik.

1. Sindrom Nefrotik Sekunder

Sindroma nefrotik disebabkan oleh adanya penyakit lain seperti parasit malaria, penyakit kolagen, trombosis vena renalis, pemajanan bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa, amiloidosis dan lain-lain. Sebab paling sering sindrom nefrotik sekunder adalah glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi keganasan penyakit jaringan penghubung, obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik seperti³ :

1. Glomerulonefritis primer

1)      Glomerulonefritis lesi minimal
2)      Glomerulosklerosis fokal
3)      Glomerulonefritis membranosa
4)      Glomerulonefritis membranoproliferatif
5)      Glomerulonefritis proliferatif lain

1. Glomerulonefritis sekunder

1)      Infeksi : HIV, Hepatitis virus B dan C. Sifilis, malaria, skisotoma, TBC, Lepra
2)      Keganasan : Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal.
3)      Penyakit jaringan penghubung : Lupus eritematosus sistemik, artritis reumathoid, MCTD
4)      Efek obat dan toksin : obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin.
5)      Lain-lain : DM, amiloidosis, preeklampsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesicoureter, atau sengatan lebah

1. Sindrom Nefrotik Idiopatik

Sindrom nefrotik yang belum diketahui jelas sebabnya.

1. C.    Patofisiologi⁴

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke dalam interstisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemia.
Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi hormon ADH dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.
Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma.Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin atau lipiduria. Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebnabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia atau defisiensi seng.

1. D.    Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala sindrom nefrotik adalah sebagai berikut⁵ :

1. Kenaikan berat badan
2. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak pada saat bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari
3. Pembengkakan abdomen (asites)
4. Efusi pleura
5. Pembengkakan labia atau skrotum
6. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare, anoreksia, dan absorpsi intestinal buruk
7. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai
8. Iritabilitas
9. Mudah letih
10. Letargi
11. Tekanan darah normal atau sedikit menurun
12. Rentan terhadap infeksi
13. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih

1. E.     Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi^1,2,4 :

1. Hipovolemi
2. Infeksi pneumokokus
3. Emboli pulmoner
4. Peritonitis
5. Gagal ginjal akut
6. Dehidrasi
7. Venous trombosis
8. Aterosklerosis

1. F.     Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk mengatasi gejala dan akibat yang ditimbulkan pada anak dengan sindrom nefrotik sebagai berikut² :

1. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram per hari, secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dalam makanan dan menghindari makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.
2. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/kali, bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hidroklortiazid (25-50 mg/hari). Selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemia, alkalosis metabolik, atau kehilangan caitan intravaskular berat.
3. Pemberian kortikosteroid berdasarkan ISKDC (international Study of kidney Disease in Children) : prednison dosis penuh : 60 mg/m² luas permukaan badan/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/kgBB/hari) selama 4 minggu dilanjutkan pemberian prednison dosis 40 mg/m² luas permukaan badan/hari atau 2/3 dosis penuh, yang diberikan 3 hari berturut-turut dalam seminggu (intermitten dose) atau selang sehari (alternating dose) selama 4 minggu, kemudian dihentikan tanpa tappering off lagi. Bila terjadi relaps diberikan prednison dosis penuh seperti terapi awal sampai terjadi remisi (maksimal 4 minggu), kemudian dosis diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh. Bila terjadi relaps sering atau resisten steroid, lakukan biopsi ginjal.
4. Cegah infeksi. Antibiotik hanya diberikan bila terjadi infeksi.
5. Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital.

1. G.    Pengkajian^1,2,5,6,7
   1. Identitas

Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000 anak terjadi pada  usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2 : 1. Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik.

1. Keluhan Utama

Badan bengkak, sesak napas, muka sembab dan napsu makan menurun

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Edema masa neonatus, malaria, riwayat glomerulonefritis akut dan glomerulonefritis kronis, terpapar bahan kimia.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine menurun.

1. Riwayat kesehatan Keluarga

Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.

1. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Daerah endemik malaria sering dilaporkan terjadinya kasus sindrom nefrotik sebagai komplikasi dari penyakit malaria.

1. Riwayat Nutrisi

Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema.
Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8
Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.
Status gizinya adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi : < 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik).

1. Pengkajian Kebutuhan Dasar
   1. Kebutuhan Oksigenasi

Dispnea terjadi karena telah terjadi adanya efusi pleura. Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Nadi 70 – 110 X/mnt.

1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema, nyeri daerah perut, malnutrisi berat.

1. Kebutuhan Eliminasi

Urine/24 jam 600-700 ml, hematuria, proteinuria, oliguri. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih.

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Mudah letih dalam beraktivitas. Edema pada area ektrimitas (sakrum, tumit, dan tangan). Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai.

1. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Kesulitan tidur karena mungkin terdapat nyeri, cemas akan hospitalisasi.

1. Kebutuhan Persepsi dan Sensori

Perkembangan kognitif anak usia pra sekolah sampai pada tahap pemikiran prakonseptual ditandai dengan anak-anak menilai orang, benda, dan kejadian di luar penampilan luar mereka.

1. Kebutuhan Kenyamanan

Sakit kepala, pusing, malaise, nyeri pada area abdomen, adanya asites.

1. Kebutuhan Personal Hygiene

Kebutuhan untuk perawatan diri pada anak usia pra sekolah selama di rumah sakit mungkin dibantu oleh keluarga. Kaji perubahan aktifitas perawatan diri sebelum dan selama dirawat di rumah sakit.

1. Kebutuhan Informasi

Pengetahuan keluarga tentang diet pada anak dengan sindrom nefrotik, pertumbuhan dan perkembangan anak, serta proses penyakit dan penatalakasanaan.

1. Kebutuhan Komunikasi

Anak usia pra sekolah dapat mengungkapkan apa yang dirasakan. Kosakata sudah mulai meluas, kalimat kompleks sederhana tapi dipahami. Untuk usia 3 tahun, komunikasi lebih sering berbentuk simbolis.

1. Kebutuhan Seksualitas

Anak usia pra sekolah mulai membedakan perilaku sesuai jender. Anak mulai menirukan tindakan orangtua yang berjenis kelamin sama. Eksplorasi tubuh mencakup mengelus diri sendiri, manipulasi genital, memeluk boneka.

1. Kebutuhan Konsep Diri

Konsep diri pada anak usia pra sekolah sudah mulai terbentuk dengan anak mengetahui tentang identitas dirinya.

1. Kebutuhan Rekreasi

Anak yang mengalami hospitalisasid alam waktu lama akan mengalami kejenuhan. Kebiasaan yang sering dilakukan mungkin berubah pada saat anak hospitalisasi.

1. Kebutuhan Spiritual

Kebutuhan spiritual pada anak mengikuti orangtua.

1. Pengkajian Fisik
   1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala mesochepal, wajah tampak sembab karena ada edema fascialis.

1. Pemeriksaan Mata

Edema periorbital, mata tampak sayu karena malnutrisi.

1. Pemeriksaan Hidung

Adanya pernapasan cuping hidung jika klien sesak napas.

1. Pemeriksaan Telinga

Fungsi pendengaran, kebersihan telinga, ada tidaknya keluaran.

1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Kebersihan gigi, pertumbuhan gigi, jumlah gigi yang tanggal, mukosa bibir biasanya kering, pucat.

1. Pemeriksaan Leher

Adanya distensi vena jugularis karena edema seluruh tubuh dan peningkatann kerja jantung.

1. Pemeriksaan Jantung

Mungkin ditemukan adanya bunyi jantung abnormal, kardiomegali.

1. Pemeriksaan Paru

Suara paru saat bernapas mungkin ditemukan ronkhi karena efusi pleura, pengembangan ekspansi paru sama atau tidak.

1. Pemeriksaan Abdomen

Adanya asites, nyeri tekan, hepatomegali.

1. Pemeriksaan Genitalia

Pembengkakan pada labia atau skrotum.

1. Pemeriksaan Ektstrimitas

Adanya edema di ekstrimitas atas maupun bawah seperti di area sakrum, tumit, dan tangan.

1. H.    Pemeriksaan Penunjang

Selain proteinuria masif, sedimen urin biasanya normal. Bila terjadi hematuria mikroskopik lebih dari 20 eritrosit/LPB dicurigai adanya lesi glomerular (misal sklerosis glomerulus fokal). Albumin plasma rendah dan lipid meningkat. IgM dapat meningkat, sedangkan IgG menurun. Komplemen serum normal dan tidak ada krioglobulin².
Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik klien perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologit dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pemeriksaan serologit sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologit hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat³.


  Diagnosa

a.         Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan di dalam jaringan.

b.        Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan (anoreksia).

c.         Resiko kehilangan volume cairan intravaskuler berhubungan dengan kehilangan protein, cairan dan edema.

d.        Ansietas Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.

2.2.3        Intervensi Keperawatan

Hari/ Tgl	Dx	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi	Rasional
	1	Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan terkontrol dengan Kriteria Hasil: a.       Pasien tidak menunjukan tanda-tanda akumulasi cairan. b.      Pasien mendapatkan volume cairan yang tepat.	a.     Pantau asupan dan haluaran cairan setiap pergantian b.      Timbang berat badan tiap hari c.       Programkan pasien pada diet rendah natrium selama fase edema d.      Kaji kulit, wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (pada skala +1 sampai +4). e.       Awasi pemerikasaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kalium, Hb/ht, foto dada f.       Berikan obat sesuai indikasi Diuretik, contoh furosemid (lasix), mannitol (Os-mitol;	a.  Pemantauan membantu menentukan status cairan pasien. b. Penimbangan berat badan harian adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi cairan. c.  Suatu diet rendah natrium dapat mencegah retensi cairan d. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh. e.  Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi/gagal ginjal. Meskipun kedua nilai mungkin meningkat, kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk fungsi ginjal karena tidak dipengaruhi oleh hidrasi, diet, dan katabolisme jaringan. f.  Diberikan dini pada fase oliguria untuk mengubah ke fase nonoliguria, untuk melebarkan lumen tubular dari debris, menurunkan hiperkalimea, dan meningkatkan volume urine adekuat
	2	Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan Kriteria hasil: Klien dapat Mempertahankan berat badan yang diharapkan	a.     Kaji / catat pemasukan diet. b.     Timbang BB tiap hari. c.     Tawarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan . d.    Berikan makanan sedikit tapi sering. e.     Berikan diet tinggi protein dan rendah garam. f.      Berikan makanan yang disukai dan menarik g.     Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, albumin serum, transferin, natrium, dan kalium.	a.  Membantu dan mengidentifikasi defisiensii dan kebutuhan diet. b.  Perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan. c.  Meningkatkan nafsu makan d. meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik e.  Memenuhi kebutuhan protein, yang hilang bersama urine. f.   Pasien cenderung mengonsumsi lebih banyak porsi makan jika ia diberi beberapa makanan kesukanannya. g.  Indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan, dan efektivitas terapi.
	3	Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan Resiko kehilangan cairan tidak terjadi dengan Kriteria Hasil: Tidak ditemukannya atau tanda-tandanya  kehilangan cairan intravaskuler seperti: a.    Masukan dan keluaran seimbang b.    Tanda vital yang stabil c.    Elektrolit dalam batas normal d.   Hidrasi adekuat yang ditunjukkan dengan turgor kulit yang normal	a.  Awasi TTV b. Kaji masukan dan haluaran cairan. Hitung kehilangan tak kasat mata. c.  Kaji membran mukosa mulut  dan elastisitas turgor kulit d. Berikan cairan sesuai indikasi ; misalnya albumin e.  Berikan cairan parenteral sesuai dengan petunjuk f.  Awasi pemerikasaan laboratorium, contoh protein (albumin)	a.  Hipotensi ortostatik dan takikardi indikasi hipovolemia. b. Membantu memperkirakan kebutuhan penggantian cairan. c.  Membran mukosa kering, turgor kulit buruk, dan penurunan nadi dalah indikator dehidrasi d. penggantian cairan tergantung dari berapa banyaknya cairan yang hilang atau dikeluarkan. e.  Pemberian cairan parenteral diperlukan, dengan tujuan mempertahankann hidrasi yang adekuat. f.  Mengkaji untuk penanganan medis berikutnya
	4	Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan Rasa cemas berkurang setelah mendapat penjelasan dengan kriteria: Klien mengungkapkan sudah tidak takut terhadap tindakan perawatan, klien tampak tenang, klien kooperatif.	a.    Berikan motivasi pada keluarga untuk ikut secara aktif dalam kegiatan perawatan klien. b.    Jelaskan pada klien setiap tindakan yang akan dilakukan. c.    Observasi tingkat kecemasan klien dan respon klien terhadap tindakan yang telah dilakukan	a.  Deteksi dini terhadap perkembangan klien. b.  Peran serta keluarga secara aktif dapat mengurangi rasa cemas klien. c.  Penjelasan yang memadai memungkinkan klien kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan.

2.2.4        Evaluasi

Setelah mendapat intervensi keperawatan, maka pasien dengan sindrom nefrotik diharapkan sebagai berikut:

1.      Kelebihan volume cairan teratasi

2.      Meningkatnya asupan nutrisi

3.      Peningkatan kemampuan aktivitas sehari-hari

4.      Penurunan kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C., Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 2. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI.
Surjadi dan Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Ed. 2. Jakarta : Sugeng Seto
Wong, Donna L. 2006.  Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Ed. 6. Jakarta : EGC.
Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fudamental  Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktis Volume 2. EGC :Jakarta
Doengoes, Marilynn E. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan Dan  Pendekumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC.
NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2012-2014. Jakarta : EGC
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa : Mosby Elsavier.
 Jhonson,Marion. 2012. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis ,Missouri ; Mosby.